20.10.2017 12:21 Alter: 3 Jahre

Von der Kasse abgelehnt – was tun?

Kategorie: Oktober 2017
Von: Peter Reichert

Es passiert jedes Jahr: rund 235.000 Mal in Deutschland: Anträge auf Kuren, Reha-Maßnahmen oder spezielle Hilfsmittel, wie Rollstühle, Hörgeräte oder orthopädische Schuhe, werden von den Krankenkassen abgelehnt.

Dabei geht es meist um formale Gründe: Die Unterlagen für den Antrag sind schlecht aufbereitet, Informationen fehlen, Formulare sind nicht vollständig ausgefüllt. Deshalb raten unabhängige Patientenberatungsstellen prinzipiell zum Widerspruch. In zwei Drittel der Fälle, bekommen die Antragsteller dann doch ihre Leistungen.

Widerspruch rechtzeitig einlegen

Wenn die Ablehnung eines Antrags von der Kasse kommt, hat man vier Wochen Zeit, um dagegen Widerspruch einzulegen. Wichtig ist, dass der Widerspruch in Form eines von Hand unterschriebenen Briefes an die Krankenkasse geschickt wird. Am besten per Einschreiben. Ein Widerspruch per Mail oder Telefon ist nicht gültig.

Der Widerspruch muss erstmal nur formal erfolgen. Dabei müssen Datum und Aktenzeichen des Bescheides von der Krankenkasse angegeben werden. Weiter sollte darin gefordert sein, den Ablehnungsbescheid aufzuheben. Der Widerspruch braucht keine ausführliche Begründung, sie ist aber immer sinnvoll. Die kann aber auch nachgereicht werden.

Ausführliche Begründung

Meist bezieht sich die Krankenkasse bei ihrer Ablehnung auf eine Empfehlung des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen. Das sind Ärzte, die den jeweiligen Fall prüfen und ein Gutachten erstellen.

Fordern Sie dieses Gutachten an! Dann können Sie genau sehen, auf welche Argumente es ankommt. Ein telefonisches Gespräch mit dem Sachbearbeiter kann ebenfalls klären, was für einen erfolgreichen Antrag nötig ist. Die Begründung kann medizinische Befunde, Atteste und aktuelle Verordnungen enthalten und außerdem auch eine deutliche Beschreibung der Lebenssituation.

Die Kasse muss ein Bild davon bekommen, warum eine Kur oder ein Hilfsmittel notwendig ist, um vielleicht auch einer weiteren Verschlechterung des Gesundheitszustandes vorzubeugen.

Hilfe holen

Drängen Sie Ihren Arzt zur Mithilfe. Er weiß im Prinzip am besten Bescheid warum sie eine Leistung brauchen und muss hinter dem Antrag stehen.

Oft kommt es allerdings vor, dass nicht der Arzt selbst, sondern die Schwestern in der Praxis die Anträge stellen. Dabei passieren Fehler oder die Angaben bleiben halbherzig und unvollständig. Kontrollieren Sie deshalb die Anträge und informieren Sie Ihren Arzt darüber, wenn etwas fehlt.

Lassen Sie sich beraten

Der BSK mit seinem Fachteam Gesundheit kann sie hierbei unterstützen und wichtige Hilfestellungen und Tipps geben. Daneben bieten auch die unabhängige Patientenberatung Deutschland und Patientenstellen, sowie die Sozialverbände (z.B. VdK) Hilfe an.

Die Berater dieser Stellen können aufgrund ihrer Erfahrung am besten durch ein solches Verfahren führen. Ansonsten besteht die Gefahr, dass der Patient mit seinen Belangen im Entscheidungsprozess mit der Krankenkasse verliert.

Widerspruchsausschuss

Falls Ihr Antrag nach dem Widerspruch erneut von der Krankenkasse abgelehnt wird, geht der Fall automatisch in den Widerspruchsausschuss.

Das ist ein Gremium innerhalb der Krankenkasse, das aber unabhängig ist. Mitglieder des Gremiums sind Arbeitgeber und Versicherte mit ausgewiesener sozialrechtlicher Kompetenz. Auch hier kann noch zu Gunsten des Patienten entschieden werden - vorausgesetzt die übermittelten Informationen ergeben wirklich ein schlüssiges Bild, warum eine Kur oder ein Hilfsmittel nötig ist.

Letztes Mittel: Klage vor dem Sozialgericht

Wenn auch der Widerspruchsausschuss den Antrag des Patienten auf Kostenübernahme einer Kur, einer Reha oder eines Hilfsmittels ablehnt, bleibt nur noch die Möglichkeit einer Klage vor dem Sozialgericht. Dieses Verfahren ist prinzipiell kostenlos. Allerdings wird empfohlen, sich nicht alleine vor Gericht zu vertreten. Am besten sollte ein Fachanwalt für Sozialrecht hinzugezogen werden, dann hat die Klage bessere Chancen auf Erfolg. Die Kosten für den Anwalt muss der Patient aber dann aus eigener Tasche bezahlen.

TV-Bericht: www.br.de/mediathek/video/sendungen/gesundheit/sicherheit-bergwacht-bergsteigen-104.html